Atttending to Anger - Psychological and neurobiological correlates of anger and aggression after military deployment
Samenvatting van het proefschrift
Introductie
Het beroep van militair wordt geassocieerd met een sterke fysieke en mentale belasting. Gedurende een uitzending is er een verhoogde blootstelling aan stress en traumatische gebeurtenissen, zoals vijandelijk vuur of het getuige zijn van het gewond raken of sterven van collega’s of andere mensen. Na uitzending kan de adaptatie aan het dagelijks leven soms moeizaam verlopen. Schattingen van de prevalentie van psychische klachten in uitgezonden militairen lopen uiteen van 8.9% tot 19.7% (Fear et al., 2010; Reijnen, Rademaker, Vermetten, & Geuze, 2015). Van de Nederlandse militairen die naar Afghanistan uitgezonden zijn geweest, ontwikkelde 6.6% problemen met hostiliteit en boosheid (Reijnen et al., 2015). Zij rapporteerden dat zij gemakkelijk geïrriteerd raakten of frequent woede-uitbarstingen hadden.
Onderzoek naar het ontstaan van boosheid en agressie is daarom van groot belang voor de militaire organisatie. Het biedt de mogelijkheid om inzicht te krijgen in de oorzaken en de ontwikkeling van problemen zoals gerapporteerd door ingezet militair personeel. In geval van een specifieke aandoening, zoals beschreven in DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), zijn behandelingsmethoden duidelijk. Bij meer diffuse klachten is een geschikte methode om het individu te helpen en te ondersteunen, moeilijker te vinden. Inzicht in overeenkomsten en verschillen met andere aandoeningen kan daarom zeer nuttig zijn bij het kiezen van de behandeling.
Vaak wordt een verlaagde drempel voor bedreiging of provocatie beschreven in boosheid en agressie (Berkowitz, 1993; Blair, 2012). Hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking van dreiging spelen een rol in de oorsprong van agressief gedrag (Blair, 2012). Dit systeem is uitgebreid onderzocht in dieren. Uit deze studies blijkt dat dit systeem van de amygdala naar beneden loopt, via de stria terminalis naar de mediale hypothalamus en naar het periaqueductale grijs (Blanchard, Hynd, Minke, Minemoto, & Blanchard, 2001; Blanchard, Blanchard, & Griebel, 2005). Van ditzelfde systeem wordt gedacht dat het bij mensen een rol speelt in defensief gedrag en reactieve agressie (Blanchard, Hynd, Minke, Minemoto, & Blanchard, 2001). Bij mensen is gebleken dat activatie in het periaqueductale grijs toeneemt wanneer de bedreiging van ver weg zich verplaatst naar dichtbij en confrontatie onvermijdelijk wordt (Mobbs et al., 2007).
Het grootste deel van het werk dat in dit proefschrift wordt beschreven, betreft de resultaten van de Military Agressie Regulatie Studie (MARS). In 2012 besloot het ministerie van Defensie de neurobiologische en neuropsychologische achtergrond van woede en agressie in militair personeel te bestuderen. In dit project werden 52 militaire veteranen militairen met woede- en agressieproblemen en 50 controlemilitairen zonder klachten onderzocht. Ze werden geïnterviewd en vulden vragenlijsten in om inzicht te krijgen in hun problemen met woede en agressie. Verder werden bloedmonsters genomen. Deelnemers ondergingen neuropsychologische taken en namen deel aan een startle-experiment. De helft van de deelnemers werd uitgenodigd voor een tweede afspraak. Tijdens deze afspraak kregen deelnemers een MRI-scan. De MRI-scan bestond uit functionele en structurele scans. Het huidige proefschrift beschrijft deze studies naar de neurobiologische achtergrond van boosheid en agressie bij Nederlands militair personeel.
Resultaten
Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van boosheid en agressie, veel voorkomende verschijnselen bij Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Deze problemen hebben veel negatieve gevolgen als vermindering van de lichamelijke gezondheid en het slechte functioneren binnen de familie. Wanneer PTSS samengaat met boosheid en agressie, is de uitkomst van de behandeling slechter. Boosheid en agressie zelf zijn moeilijke symptomen om te behandelen. Gezien de negatieve gevolgen van woede en agressie is het belangrijk kennis te verwerven over de etiologie van de klachten. De oorspronkelijke focus in wetenschappelijk onderzoek op PTSS als een angststoornis wordt uitgebreid tot problemen met emotieregulatie, waaronder boosheid en agressie. Dat wordt geïllustreerd door de groeiende hoeveelheid onderzoek naar de etiologie van PTSS en de rol van boosheid en agressie bij deze stoornis. Boosheid en agressie lijken te zijn gerelateerd aan de hyperarousal symptomen bij PTSS, waarbij een verlaagde drempelwaarde voor bedreiging een rol speelt. Biologisch kan de nauwe band tussen PTSS, boosheid en agressie worden gevonden in hersenregio’s die agressie, hyperarousal en angst regelen.
Een toename in boosheid en vijandigheid wordt vaak gevonden na militaire uitzending. Het is echter onbekend hoe boosheid en vijandigheid zich ontwikkelen over de tijd en welke veteranen meer risico lopen om deze klachten te ontwikkelen. In hoofdstuk 3 werden gegevens van 745 veteranen een maand voor de uitzending naar Afghanistan en één, zes, twaalf en 24 maanden na de uitzending geanalyseerd in een groeimodel. Dit model onderscheidde vier groepen op basis van hun groei in vijandigheid. De meeste deelnemers behoorden tot een laag-hostiele groep of een mild-hostiele groep die over tijd stabiel bleef. Er werden twee kleinere groepen geïdentificeerd die een stijging van de hostiliteit laten zien na de uitzending. De eerste vertoonde een onmiddellijke toename na uitzending. De tweede liet een vertraagde toename zien tussen twaalf en 24 maandenna uitzending. Opmerkelijk genoeg werden geen groepen geïdentificeerd die een vermindering van de hostiliteitsklachten vertoonden. Multinomiale logistische regressie werd toegepast om groepslidmaatschap te voorspellen volgens leeftijd, opleiding, vroegtijdig trauma, uitzendingsstressoren en persoonlijkheidsfactoren. Deze studie geeft meer inzicht in het verloop van de hostiliteit over tijd en identificeert risicofactoren voor het ontwikkelen van vijandigheid.
Boosheid en agressie zijn veel voorkomende problemen onder uitgezonden militair personeel. Een verlaagde drempel om dreiging waar te nemen en te reageren kan impulsieve agressie veroorzaken. Dit kan worden aangetoond door een verhoogde schrikreactie. In hoofdstuk 4 wordt een studie beschreven waarin 52 veteranen met boosheids- en agressieproblemen en 50 controle veteranen een startle (schrikreactie) experiment ondergingen met 10 startle geluiden en 10 startle geluiden voorafgegaan door een prepulse (minder intens geluid), in willekeurige volgorde en met een willekeurig interval tussen de geluiden. Voorspellers (demografie, dispositieboosheid, toestandsboosheid, mate van leedvermijding en angstsymptomen) voor de schrikreactie binnen de groep met boosheids- en agressieklachten werden getest. Verhoogde EMG responsen werden gevonden bij de startlegeluiden in de boosheidsgroep in vergelijking met de controlegroep, maar niet voor de geluiden met een prepulse. Bovendien voorspelde de mate van leedvermijding en toestandsboosheid de verhoogde startle-reflex in de Anger-groep, terwijl dispositieboosheid negatief verbonden was met de schrikreactie. Deze bevindingen wijzen erop dat de reactiviteit op bedreiging verhoogd is in woede- en agressieproblemen. Deze problemen worden niet alleen veroorzaakt door een angstige predispositie; de mate van boosheid voorspelt ook de schrikreactie.
Hoofdstuk 5 beschrijft de hersenactivatie in reactie op bedreiging en ontsnapping onder uitgezonden veteranen. Zevenentwintig mannelijke veteranen met boosheids- en agressieproblemen (boosheidsgroep) en 30 controle veteranen voerden tijdens een fMRI-scan een taak uit, waarbij een plaatje kon ‘aanvallen’ door in te zoomen naar de deelnemer toe. In deze taak werden bedreiging en nabijheid gemanipuleerd. De afstand van het plaatje bepaalt de mate van mogelijkheid tot ontsnapping. Als een plaatje in de dreigingsconditie de deelnemer bereikt zonder dat deze gestopt werd door op een knop te drukken, werd een aversief geluid (een schreeuw van 105 dB) afgespeeld. In de veilige conditie werd het aversieve geluid nooit afgespeeld. In zowel de dreigings- als de veilige conditie leidde de nabijheid van de virtuele predator tot sterkere activatie in de cuneus en de cingulate cortex in de boosheidsgroep ten opzichte van de controlegroep. Dit suggereert dat boosheids- en agressieproblemen gerelateerd zijn aan een algemene gevoeligheid voor nabijheid. Boosheids- en agressieproblemen in natuurlijke, dynamisch veranderende omgevingen kunnen verband houden met een algehele verhoogde waakzaamheid, die niet-adaptief door nabijheid wordt aangedreven.
Boosheid en agressie zijn gerelateerd aan verschillen in sociaal-emotionele verwerking. Tijdens het bekijken van boze gezichten is een verhoogde amygdala-activiteit gevonden bij patiënten met impulsieve agressie. Het is echter onbekend of algemene negatieve emotionele afbeeldingen ook een sterkere amygdala-respons oproepen bij patiënten met woede- en agressieproblemen. In hoofdstuk 6 wordt een studie beschreven waarin 28 militairen met woede- en agressieproblemen en 28 veteranen zonder psychiatrische diagnose (allen mannen) hebben deelgenomen. Tijdens een fMRI scan werden 32 negatieve, 32 positieve en 32 neutrale foto’s voor twee seconden gepresenteerd. Daarna beoordeelden de deelnemers de foto’s door op een knop te drukken. Tijdens de presentatie van de foto’s, gemeten over alle categorieën, tonen de deelnemers in de agressiegroep een verhoogde activiteit in verschillende hersengebieden, zoals de supplemental motor area, het cingulum en de pariëtale cortex. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de agressie- en de controlegroep op amygdala-activatie. Amygdala-reactiviteit op algemene emotionele stimuli bij veteranen met impulsieve agressie lijkt niet abnormaal te zijn. De verhoogde neurale respons op stimuli in het algemeen zou kunnen leiden tot een verhoogde impulsiviteit bij veteranen met boosheids- en agressieklachten, die resulteert in een neiging tot motorische voorbereiding en aandacht.
In Hoofdstuk 7 werd diffusion tensor imaging (DTI) tractografie van twee witte-stof banen uitgevoerd. Integriteit van de Uncinate Fasciculus (UF) en de Arcuate Fasciculus (AF) werden onderzocht. Verschillen in de integriteit van de witte stof werden gevonden in de AF. De AF verbindt de frontale gebieden van de hersenen met pariëtale gebieden en is gekoppeld aan processen die verband houden met begrip, aandacht en emotionele controle. De huidige resultaten geven meer inzicht in woede en agressie bij militaire veteranen. Afwijkingen in witte stof die verband houden met zelfregulering kunnen in deze problemen een belangrijke rol spelen.
Discussie
Problemen met agressief gedrag komen veel voor bij psychische aandoeningen: ze treden op bij depressie (Painuly, Sharan, & Mattoo, 2005), angststoornissen (Makin-Byrd, Bonn-Miller, Drescher, & Timko, 2012) en schizofrenie (Bulgari et al., 2016). Daarom zijn deze klachten zeer geschikt om binnen het RDoC-framework (Research Domain Criteria) te onderzoeken. RDoC is een recent ontwikkeld kader voor onderzoek naar de mechanismen die onderliggend zijn aan psychische aandoeningen en is gebaseerd op dimensies van neurobiologie en waarneembaar gedrag. Deze dimensies doorkruisen de huidige heterogene stoorniscategorieën (Cuthbert, 2014; Insel et al., 2010). In het RDoCkader passen boosheid en agressief gedrag in verschillende domeinen: het negative valencesystem (verhoogde reacties op bedreiging en potentieel leed), het cognitive system
(aandacht, cognitieve controle) en arousal (gevoeligheid voor stimuli).
De studies beschreven in dit proefschrift wijzen op verhoogde waakzaamheid en verhoogde aandacht in boosheid en agressie. Processen in de hersenen gerelateerd aan aandacht zijn verschillend tussen veteranen met boosheid en agressie en controleveteranen zonder boosheid en agressie. Waakzaamheid en aandacht voor emotionele stimuli die mogelijk bedreigend zijn, zijn verhoogd in woede en agressie. Deze bevindingen zijn goed te verklaren vanuit het RDoC-systeem. Arousal speelt een rol in de gevoeligheid voor stimuli. Verhoogde opwinding kan bijvoorbeeld leiden tot aan bedreiging gerelateerde waakzaamheid. Het domein van arousal binnen RDoC is een belangrijk construct in agressief gedrag, omdat het de processen in het negative valence system regelt.
Problemen met woede en agressie worden vooral behandeld door gebruik te maken van cognitieve gedragstherapie (Chemtob, Novaco, Hamada, & Gross, 1997; Smeets et al., 2015). De huidige studies geven ons inzicht in de onderliggende mechanismen van boosheid en agressie, en verschaffen een aantal aanwijzingen voor behandelingsmogelijkheden. Aandachtsprocessen blijken een rol te spelen in boosheid en agressie. Hersenactivatie
wijst op verhoogde waakzaamheid naar potentiële dreiging of emotionele stimuli. Dit kan een waardevol inzicht voor de behandeling zijn. Het kan bijvoorbeeld nuttig zijn voor patiënten met boosheids- en agressieproblemen om bewust te zijn van dergelijke tendensen. Aandacht kan ook een doel zijn van behandelingsmethoden voor boosheid en agressie in de klinische psychologie en psychiatrie. Bijvoorbeeld, cognitieve gedragstherapie of cognitieve training zou zich kunnen richten op deze verhoogde aandacht. Niet-invasieve hersenstimulatiemethoden zoals transcranial direct current stimulation (tDCS) kan agressief gedrag verminderen (Dambacher et al., 2015). Behandelingsstudies zijn nodig om te onderzoeken of het verlagen van de verhoogde waakzaamheid en aandacht kan worden getraind.
Het is belangrijk om te onderzoeken of de gevonden aandachtsproblemen een risicofactor zijn of het gevolg van problemen met boosheid en agressie. Dit is relevant, omdat een antwoord op dit probleem inzicht geeft in wie risico loopt op het ontwikkelen van deze klachten. In dit verband zou het ook van belang zijn om te onderzoeken of deze veranderingen als aandachtsproblemen verdwijnen of aanwezig blijven na een succesvolle behandeling.
Het huidige proefschrift richt zich op Nederlandse uitgezonden militairen. Echter, problemen met boosheid en agressie worden ook gerapporteerd in krijgsmachten van andere landen. Daarnaast lopen andere geüniformeerde beroepen, zoals de politie, ook risico voor het ontwikkelen van deze klachten. Ondanks de verschillen tussen het Nederlandse leger en bijvoorbeeld het Amerikaanse leger en andere beroepen, zijn de huidige studies relevant voor vele andere groepen.
Epiloog
De titel van dit proefschrift, ‘Aandacht voor agressie’, heeft een dubbele interpretatie. Ten eerste, aandacht voor problemen met boosheid en agressie is belangrijk, omdat deze problemen vaak ontstaan na een militaire uitzending. Ten tweede, studies naar de neurobiologie van agressie, zoals in dit proefschrift beschreven, wijzen op verhoogde aandacht voor potentiële dreiging en verhoogde waakzaamheid. Bovenmatige boosheid en agressie zijn belangrijke problemen onder militair personeel en veteranen. Het is essentieel om de weerslag van deze problemen te herkennen en hun aard beter te begrijpen. De studies in dit proefschrift bieden een psychobiologische basis voor verder onderzoek en aanwijzingen voor de behandeling.
Klik hier om het proefschrift van Dr. Lieke Heesink in te zien.